Sebuah aturan baru yang diusulkan oleh Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) dinilai sebagai langkah maju yang patut diapresiasi dalam menyederhanakan proses otorisasi pra. Namun, American College of Rheumatology (ACR) menilai aturan ini masih perlu disempurnakan lebih lanjut.
Aturan baru ini bertujuan mengurangi beban administratif bagi penyedia layanan kesehatan dengan memperpendek tenggat waktu keputusan dari pembayar dan meningkatkan transparansi. Ini merupakan tindak lanjut dari aturan serupa yang diusulkan pada tahun 2024.
Sebelumnya, aturan 2024 menetapkan tenggat waktu 72 jam untuk permintaan yang dipercepat dan 7 hari untuk permintaan standar. Kini, aturan 2026 yang diusulkan memperketatnya menjadi 24 jam untuk permintaan dipercepat dan 72 jam untuk sebagian besar permintaan lainnya.
Perubahan signifikan lainnya adalah aturan ini akan berlaku untuk semua program CMS, termasuk penerbit Qualified Health Plan (QHP). Aturan 2024 sebelumnya mengecualikan penerbit QHP dari persyaratan tenggat waktu yang diperpendek.
Dr. Amanda Myers, seorang profesor klinis di University of Chicago Pritzker School of Medicine dan ketua Komite Hubungan Pemerintah ACR, menjelaskan bahwa aturan baru ini juga akan mempermudah transfer dokumen medis elektronik langsung ke sistem pembayar. Selain itu, pembayar diwajibkan merinci alasan penolakan otorisasi pra untuk obat.
"Kami mendesak CMS untuk memberikan rincian lebih lanjut mengenai apa yang dimaksud dengan ‘alasan spesifik’ untuk penolakan cakupan," ujar Dr. Myers dalam surat yang dikirimkan kepada Administrator CMS, Mehmet Oz. Menurutnya, alasan penolakan yang samar seperti "tidak memenuhi kebutuhan medis" tidak memberikan informasi yang cukup.
ACR juga menyoroti bahwa aturan baru ini belum mencakup penerbit QHP di bursa negara bagian (state-based exchanges).
"Proses otorisasi pra dapat menyebabkan penundaan besar dalam akses pasien terhadap perawatan," kata Dr. Myers. Ia menambahkan, proses ini juga memakan biaya dan waktu bagi dokter, terutama yang berpraktik mandiri.
Bagi pasien dengan penyakit rematik dan autoimun, penundaan perawatan dapat berakibat fatal. Dr. Myers menekankan bahwa bahkan penundaan singkat dalam perawatan dapat menyebabkan perburukan gejala, penurunan kualitas hidup, dan disabilitas permanen.
ACR mendukung persyaratan baru untuk pelaporan metrik otorisasi pra secara publik, seperti tingkat persetujuan, penolakan, hasil banding, dan waktu pemrosesan. Namun, mereka mendesak CMS untuk mewajibkan pelaporan yang memungkinkan perbandingan perilaku otorisasi pra antar pembayar dengan kriteria persetujuan yang mereka nyatakan.
Pentingnya menyelaraskan proses otorisasi pra antar pembayar juga ditekankan oleh ACR. Hal ini bertujuan untuk meminimalkan beban administratif bagi dokter, sehingga mereka dapat lebih fokus pada perawatan pasien.
Menanggapi pertanyaan mengenai transparansi, Dr. Myers menyatakan dukungan kuat terhadap pelaporan publik. Namun, ia juga mendorong CMS untuk mewajibkan penerbit mempublikasikan kriteria persetujuan dan menyajikan data yang terpilah berdasarkan spesialisasi.
ACR juga mendorong perluasan ketentuan interoperabilitas dan transparansi aturan ini ke bursa negara bagian dan rencana Medicare Part D. Mereka berpendapat bahwa meskipun bursa negara bagian tidak diatur oleh CMS secara langsung, ada beberapa cara untuk memperluas regulasi ini.
Terkait Medicare Part D, ACR mendesak CMS untuk memasukkan rencana ini ke dalam infrastruktur API yang sama dengan pembayar lainnya. Hal ini penting untuk menghindari praktik pengiriman dokumen melalui faks atau entri manual yang masih membebani dokter.
