Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan memastikan layanan kesehatan bagi peserta aktif. Namun, tidak semua jenis tindakan medis, termasuk beberapa operasi, masuk dalam cakupan jaminan. Penting bagi peserta untuk mengetahui daftar operasi yang tidak ditanggung agar tidak keliru dalam perencanaan.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional, terdapat beberapa kategori tindakan medis yang dikecualikan dari penjaminan BPJS Kesehatan. Kategori ini umumnya menyangkut biaya yang timbul akibat pilihan pribadi atau hal-hal yang tidak berhubungan langsung dengan kebutuhan medis primer.
Salah satu alasan utama tidak ditanggungnya operasi oleh BPJS Kesehatan adalah jika tindakan tersebut bersifat kosmetik atau estetika. Contohnya, operasi pembentukan payudara (augmentasi mamoplasti) atau operasi perampingan tubuh (abdominoplasti) yang dilakukan murni untuk alasan penampilan, tidak termasuk dalam daftar yang dijamin. BPJS Kesehatan fokus pada pemulihan kesehatan dan pengobatan penyakit, bukan peningkatan estetika.
Selain itu, beberapa jenis operasi yang dilakukan di luar negeri atau di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan juga tidak akan ditanggung. Biaya pengobatan yang timbul akibat kecelakaan lalu lintas yang sudah ditanggung oleh pihak lain, seperti Jasa Raharja, juga dikecualikan. Hal ini untuk menghindari duplikasi jaminan.
Operasi yang berkaitan dengan penyalahgunaan narkoba, alkohol, atau zat adiktif lainnya juga tidak menjadi tanggungan BPJS Kesehatan. Demikian pula, tindakan yang merupakan hasil dari kelalaian atau kesengajaan peserta yang menyebabkan kondisi medis tertentu. BPJS Kesehatan menekankan bahwa jaminan diberikan untuk kondisi medis yang bersifat umum dan tidak disebabkan oleh tindakan yang disengaja atau melanggar hukum.
Lebih lanjut, ada beberapa operasi yang memerlukan biaya tambahan di luar paket layanan dasar. Jika peserta menginginkan tindakan atau fasilitas yang lebih mewah dari standar yang ditetapkan, maka selisih biayanya harus ditanggung sendiri. Hal ini sesuai dengan prinsip gotong royong dalam sistem JKN, di mana pembiayaan berfokus pada kebutuhan esensial.
Peserta disarankan untuk selalu berkonsultasi dengan pihak fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) atau fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan mengenai cakupan layanan. Informasi yang jelas dan transparan dari penyedia layanan akan membantu peserta memahami apa saja yang ditanggung dan apa yang tidak, sehingga dapat merencanakan kebutuhan medis mereka dengan lebih baik.
